事故调查报告：安徽鑫怡高陶瓷有限公司“1.15”触电事故调查报告

2021年1月15日10时左右，beat365官方网站正规_365bet注册送奖金_bt365开户经济开发区安徽鑫怡高陶瓷有限公司在停产检维修期间发生一起触电事故，造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）等规定，县政府成立了由县应急管理局局长任组长，县公安局、县经信局、县应急管理局、县总工会有关负责同志为成员的安徽鑫怡高陶瓷有限公司“1.15”触电事故调查组（以下简称事故调查组），邀请县纪委监委和县人民检察院派员参加，开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过聘请有关专家现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议，并针对事故发生的原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

安徽鑫怡高陶瓷有限公司，成立日期于2017年1月3日，位于宿州市beat365官方网站正规_365bet注册送奖金_bt365开户经济开发区，统一社会信用代码：91341322****ABDT6C，注册资本：3500万，经营范围：建筑陶瓷生产、销售。

经查，安徽鑫怡高陶瓷有限公司将煤气站设备检维修项目外包给自然人徐佰武。

（二）事故相关人员情况

郭胜，死者，男，41岁，山东省郯城县人，身份证号：37********05278315，安徽鑫怡高陶瓷有限公司煤气站设备检维修项目外包作业人员。

周卫国，男，44岁，山东省临沂市人，身份证号：37********06143212，安徽鑫怡高陶瓷有限公司煤气站设备检维修项目现场负责人。郭胜系周卫国联系到安徽鑫怡高陶瓷有限公司煤气站从事设备检维修作业。

徐佰武，男，49岁，山东省临沂市人，身份证号：37********07211215，煤气站设备检维修项目承包人。

王昌龙，男，40岁，山东省临沂市人，身份证号：37********07043210，安徽鑫怡高陶瓷有限公司车间主任，负责煤气站区域工作。

王建，男，36岁，山东省济南市人，身份证号：37********08247414，安徽鑫怡高陶瓷有限公司生产厂长，负责该公司安全生产工作。

林宏志，男，56岁，山东省烟台市人，身份证号：37********0212285X，安徽鑫怡高陶瓷有限公司总经理、法人，负责该公司全面工作。

二、事故发生经过及应急救援情况

2021年1月15日10时左右，郭胜和周卫国等人在安徽鑫怡高陶瓷有限公司煤气站二层半平台进行电捕焦设备（煤气发生炉的主要设备之一）检维修，检维修结束后，周卫国告知郭胜准备送电调试后便进入配电室开始送电调试，几分钟后，三层平台上的工人听到郭胜喊叫后发现其已躺倒在距电捕焦高压瓷瓶附近平台上，立即让周卫国紧急停电。周卫国随即停电，并上前查看，发现郭胜已经昏迷，但尚有呼吸，立即对其进行胸部按压和人工呼吸，无效果后周卫国用车将郭胜送往beat365官方网站正规_365bet注册送奖金_bt365开户人民医院救治，后经抢救无效死亡。

目前，安徽鑫怡高陶瓷有限公司及检维修项目承包人徐佰武已同死者亲属就死亡赔偿事宜达成一致，并履行到位，相关善后工作已结束。

三、事故原因和性质

事故调查组会同有关专家经过现场勘察和调查询问综合分析后认定，造成该事故产生的原因如下：

（一）直接原因

1、检维修作业人员郭胜安全意识淡薄，未具备检维修所需的安全生产知识和技能，在无特种作业资格情况下从事危险作业，违规进入调试现场，近距离行至电捕焦设备附近时，被高压瓷瓶放电击伤，后经抢救无效死亡。

图1 触电过程示意图

2、检维修现场管理混乱，现场负责人周卫国在煤气发生炉电极丝及瓷瓶更换作业收尾未结束，瓷瓶保护外罩未复位和作业现场未设置必要的安全警示标识或隔离警示标识的情况下，盲目进行送电调试。

（二）间接原因

1、安徽鑫怡高陶瓷有限公司，安全生产主体责任落实不到位，未落实停产检维修安全措施，将检维修项目发包给不具备安全生产条件和资质的个人；存以包代管现象，没有将外包作业人员纳入公司统一管理；未对外包作业人员特种作业资质进行审核，对外包人员岗前安全生产教育培训和安全交底不到位；未有效监督、检查、管理本单位的外包检维修工程项目。

2、徐佰武，不具备安全生产条件承揽工程，对人员的安全管理和安全教育不到位；在不具备相关资质情况下联系周卫国组织人员进行检维修作业，且未对人员资质情况进行查验；未对作业现场进行有效监督管理。

（三）事故性质

经调查认定，该事故是一起外包检维修作业人员安全意识淡薄，违反安全操作规程；相关方安全管理教育培训、现场安全防范措施、隐患排查治理不到位而造成的一般生产安全责任事故。

四、对事故责任单位及有关责任人员的处理建议

（一）对事故相关人员的处理建议

1.郭胜，安全法制意识淡薄，不具备电捕焦检维修所需的安全生产知识和技能，无特种作业资质违规从事危险作业，被高压瓷瓶放电击伤致死，负事故直接责任。鉴于本人已在事故中死亡，建议不对其追究责任。

2.周卫国，安徽鑫怡高陶瓷有限公司煤气站设备检维修项目现场负责人，组织无特种作业操作资格人员从事煤气站检维修作业，未认真执行相关作业安全规程，存在违章作业行为，对事故发生负直接管理责任，建议由司法机关依法追究其相关责任。

3.徐佰武，安徽鑫怡高陶瓷有限公司煤气站设备检维修项目实际承包人，不具备安全生产条件承揽煤气站检维修工程，施工作业组织混乱，未查验从业人员资质，对事故发生负直接领导责任，建议由司法机关依法追究其相关责任。

4.王昌龙，安徽鑫怡高陶瓷有限公司车间主任，负责煤气站区域工作，对外包人员岗前安全生产教育培训和安全交底不到位，对外包作业人员持证上岗和现场管理情况监督检查不力，对事故的发生负有管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第四十五条之规定，建议对其处3000元的罚款，并由安徽鑫怡高陶瓷有限公司按内部规定处理。

5.王建，安徽鑫怡高陶瓷有限公司生产厂长，负责该公司安全生产工作。对外包作业审核和特种作业人员资质审查不严，外包人员安全生产教育培训不到位，现场安全管理混乱，对事故的发生负重要领导责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第四十五条之规定，建议对其处5000元的罚款，并由安徽鑫怡高陶瓷有限公司调离安全生产管理岗位，按公司内部规定处理。

6.林宏志，安徽鑫怡高陶瓷有限公司总经理、法人，负责该公司全面工作。对外包项目未认真进行审核把关，未将外包人员纳入公司一体化管理，违反《安全生产法》第十八条之规定，对事故的发生负主要领导责任。根据《安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议给予其上一年年收入30％的罚款。

（二）对事故相关单位的处理建议

1.安徽鑫怡高陶瓷有限公司，落实安全生产主体责任不到位，将检维修项目发包给不具备安全生产条件和相应资质的个人；以包代管，没有将外包作业人员纳入公司统一管理；未对外包作业人员特种作业资质进行审核，对外包人员岗前安全生产教育培训和安全交底不到位。未落实停产检维修安全措施，未有效监督、检查、管理本单位的外包检维修工程项目；对事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议县应急管理部门给予该公司人民币三十万元的罚款。

2.beat365官方网站正规_365bet注册送奖金_bt365开户经济开发区管委会履行属地安全管理职责不到位，未有效落实县安委会工作部署，对辖区内岁末年初安全生产监督检查不深入，依据《安全生产法》第八条第三款和《宿州市安全生产工作行政责任追究暂行办法》第五条第五款之规定，建议由县安委会对beat365官方网站正规_365bet注册送奖金_bt365开户经济开发区管委会进行通报批评并对其主要负责人进行约谈。

五、事故防范和整改措施

（一）安徽鑫怡高陶瓷有限公司要完善安全生产教育和培训计划，加强对从业人员包括临时雇用人员和外包人员的安全培训与考核，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业；要在危险地段设置明显警示标志，并安排专人进行现场安全管理，确保操作规程安全措施的落实；要严格执行各项安全生产法律法规，建立健全安全生产责任体系，对承包单位安全生产工作实行统一协调、管理，不得以包代管；同时，要建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，杜绝各类事故的发生。

（二）县经济开发区管委会要认真贯彻落实习近平总书记对安全生产重要指示批示精神和国家、省市县安全生产会议精神，充分汲取事故教训，进一步认清安全生产工作的重要性和形势的严峻性，高度重视安全生产工作，举一反三，摸清辖区内陶瓷生产企业安全生产监管工作的薄弱环节，认真履行属地管理职责，研究制定针对性强、切实有效的管理办法，督促辖区内企业严格落实安全生产主体责任，把安全生产工作落到实处，有效防范各类事故发生。