事故调查报告：安徽新丽泰瓷业有限公司“9.10”机械伤害事故调查报告

2020年9月10日16时10分左右，安徽新丽泰瓷业有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）等规定，县政府成立了由县应急管理局局长任组长，县公安局、县经信局、县应急管理局、县总工会有关负责同志为成员的“9.10”事故调查组（以下简称事故调查组），邀请县纪委监委和县人民检察院派员参加，开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议，并针对事故发生的原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

安徽新丽泰瓷业有限公司，成立于2017年03月14日，位于宿州市beat365官方网站正规_365bet注册送奖金_bt365开户经济开发区，注册资本：625万，经营范围：建筑陶瓷、包装纸箱加工、销售；釉料研发加工及销售；室内装潢装饰设计、瓷砖造型设计、商品包装设计、建筑工程设计；广告设计、制作及发布；建筑新材料技术研发、会议及展览服务；经营本企业自产产品的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅料的进口业务（国家限定经营或禁止进出口的商品及技术除外)。

淄博德科陶瓷机械有限公司，成立于2007年06月25日，位于淄川区罗村镇千峪村，法定代表人为陈法章。经营范围包括陶瓷机械设备及配件、磨料磨具、陶瓷釉料、工业用调制颜料（不含危险和易制毒化学品）生产，销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2018年12月15日，安徽新丽泰瓷业有限公司（甲方）与淄博德科陶瓷机械有限公司（乙方）签订了《抛光线承包协议合同》，该合同规定：甲方将全抛釉砖抛光生产线（以下简称“抛光生产线”）承包给乙方，期限为2018年12月31日至2021年12月30日。同时规定：乙方负责抛光生产线段所有生产所需的设备维修保养，全权负责设备运行安全。

（二）事故相关人员情况

王*军，死者，男，51岁，安徽省宿州市beat365官方网站正规_365bet注册送奖金_bt365开户白土镇人，淄博德科陶瓷机械有限公司承包安徽新丽泰瓷业有限公司抛光生产线工人，未签订劳动合同，但构成实际用工关系。

赵*，男，41岁，山东省淄博市人，淄博德科陶瓷机械有限公司派驻安徽新丽泰瓷业有限公司负责人，负责承包抛光生产线全面工作。

宋*荣，男，57岁，山东省淄博市人，安徽新丽泰瓷业有限公司总经理，负责该公司全面工作。

二、事故发生经过及应急救援情况

2020年9月10日16时10分许，安徽新丽泰瓷业有限公司抛光车间工人申*启突然发现距离其20米左右的王*军摔倒在地，赶忙喊人救援，现场人员迅速赶到事故现场，发现王*军头朝北向仰面倒在地上，车间主任赵*立即拨打120急救电话，120急救车赶到事故现场后，经医务人员查看，王*军已无生命体征。

事故发生后，安徽新丽泰瓷业有限公司有关负责人上报了此次事故，接报后，beat365官方网站正规_365bet注册送奖金_bt365开户应急管理局、县经开区和beat365官方网站正规_365bet注册送奖金_bt365开户公安局开发区派出所等有关部门人员立即赶赴事故现场，组织指导应急救援和善后处置工作，并依法成立了事故调查组对该起事故进行调查。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

此次事故共造成1人死亡，死者情况如下：

王*军，死者，男，51岁，安徽省宿州市beat365官方网站正规_365bet注册送奖金_bt365开户白土镇人，县公安局《法医学尸体检验鉴定书》载明王学军系颅脑严重损伤死亡。

本次事故造成的直接经济损失为1022000元人民币。

四、事故原因和性质

此次事故无目击整个事故经过相关证人，事故发生地处监控死角，无现场监控，事故调查组经过现场勘察、查阅有关资料、对事故相关人员进行调查询问，结合县公安局提供的《法医学尸体检验鉴定书》所描述死者“因外力作用致左、右颞部多处头皮搓裂创，开放性颅骨骨折，右侧颞顶骨、枕骨、左侧颞骨、颅底粉碎性骨折，右脑、小脑搓碎，脑实质出血，颅脑损伤严重”及现场情况来看，死者头部应是受到抛光机挤压，而事故现场设备结构及运动方式符合以上要求，根据事故事实和调查所得的证据综合分析后认定，造成该事故产生的原因如下：

（一）直接原因

操作工人王*军安全意识淡薄，未具备操作抛光机所需的安全生产知识和技能，操作过程中没有注意设备运行情况，头部受抛光机挤压致死，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、赵*，作为抛光生产线承包方淄博德科陶瓷机械有限公司派驻安徽新丽泰瓷业有限公司负责人，负责抛光生产线的生产和人员管理，事故隐患排查治理不到位；现场安全管理混乱；对从业人员安全教育培训不到位，未提供从业人员有效可靠的劳动防护用品，是造成事故的主要原因。

2、安徽新丽泰瓷业有限公司，作为抛光生产线发包方，未深刻吸取本企业近年发生的生产安全事故的教训，未建立健全安全生产责任体系；未在承包合同中明确约定双方的安全生产管理职责；生产区域缺少必要的安全警示标志标识；对外包项目的隐患排查治理工作督促指导不力，对承包单位安全生产工作管理不到位，是造成这起事故的原因之一。

（三）事故性质

经调查认定，该事故是一起操作人员安全意识淡薄，相关企业安全教育培训、现场安全管理、隐患排查治理不到位而造成的一般生产安全责任事故。

四、对事故责任单位及有关责任人员的处理建议

（一）对事故相关单位的处理建议

1、安徽新丽泰瓷业有限公司，未深刻吸取本企业近年发生的生产安全事故的教训，未建立健全安全生产责任体系，未在承包合同中明确约定双方的安全生产管理职责，生产区域缺少必要的安全警示标志标识，对外包项目的隐患排查治理工作督促指导不力，对承包单位安全生产工作管理不到位，对事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议县应急管理部门给予该公司人民币三十五万元的罚款。

2、beat365官方网站正规_365bet注册送奖金_bt365开户经济开发区管委会，在履行属地管理职责过程中，督促指导辖区内企业开展安全生产工作力度不够，履行安全生产工作职责不到位。依据《宿州市安全生产工作行政责任追究暂行办法》第五条第五款之规定，建议县安委会对beat365官方网站正规_365bet注册送奖金_bt365开户经济开发区管委会进行通报批评。

（二）对事故相关人员的处理建议

1、赵*，抛光生产线承包方淄博德科陶瓷机械有限公司派驻安徽新丽泰瓷业有限公司负责人，负责抛光生产线的生产和人员管理，未与王学军（死者）签订劳动合同，对事故隐患排查治理不到位，现场安全管理混乱，对从业人员安全教育培训不到位，未提供从业人员有效可靠的劳动防护用品，对事故的发生负主要责任，建议由司法机关依法追究其相关责任。

2、宋*荣，安徽新丽泰瓷业有限公司总经理，负责该公司全面工作。履行安全生产管理职责不到位，未建立健全企业安全生产责任体系，未在承包合同中明确约定双方的安全生产管理职责，对外包项目的隐患排查治理工作督促指导不力，违反了《安全生产法》第十八条和第四十六条的规定，对事故的发生负领导责任。建议由安徽新丽泰瓷业有限公司撤销其职务并按内部规定处理,建议由县应急管理部门根据《安全生产法》第九十二条之规定，给予其上一年年收入30％的罚款。

3、王*军，安全意识淡薄，未具备操作抛光机所需的安全生产知识和技能，操作过程中没有注意设备运行情况，负事故直接责任。鉴于本人已在事故中死亡，建议免除对其的责任追究和行政处罚。

4、盛*，beat365官方网站正规_365bet注册送奖金_bt365开户经济开发区管委会经济发展局局长，承担经济开发区安全生产监管工作，督促指导企业开展安全生产工作力度不够，履行安全生产工作职责不到位。依据《宿州市安全生产工作行政责任追究暂行办法》第五条第五款之规定，建议责令其向县经济开发区管委会作出书面检查，并由县安委会对其进行约谈。

五、事故防范和整改措施

（一）安徽新丽泰瓷业有限公司要认真分析近年来公司发生的生产安全事故，强化安全意识、法律意识和责任意识，严格执行各项安全生产法律法规，建立健全安全生产责任体系；要加大隐患排查治理力度，强化重点生产区域、设施设备和岗位的管控措施和责任落实，在生产区域设置明显的安全警示标志标识；要加强对作业现场监督检查，设置全链条、无死角的视频监控，及时发现、制止违章作业行为，确保各项规章制度和操作规程执行到位；要加强对外包人员的安全教育培训工作，定期组织对其进行安全教育，提高劳务外包人员的安全意识；要加强外包项目管理，建立完善外包管理安全生产管理制度，签订专门的安全协议，明确双方的安全管理职责，加大安全监督检查力度，对承包单位安全生产工作实行统一协调、管理，不得以包代管。

（二）抛光生产线承包方淄博德科陶瓷机械有限公司要深刻汲取本次事故教训，严格遵守有关法律法规，加大对承包项目管理力度，建立健全安全生产管理机构和规章制度，强化从业人员安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；要加强生产作业现场安全管理，为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，督促员工严格遵守安全操作规程和正确佩戴劳动防护用品；要健全事故隐患排查治理制度，如实记录事故隐患排查治理工作，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；要对承包的抛光生产线进行一次全面的风险辨识，落实相应的管控措施，严防生产安全事故发生。

（三）县经济开发区管委会要认真贯彻落实习近平总书记对安全生产重要指示批示精神和国家、省市县安全生产会议精神，充分汲取事故教训，举一反三，摸清辖区内安全生产监管工作的薄弱环节，认真履行属地管理职责，研究制定针对性强、切实有效的管理办法，深入开展安全生产大检查和隐患排查整治工作，督促辖区内企业严格落实安全生产主体责任，把安全生产工作落到实处，有效防范各类事故发生。